腹直肌鞘内血肿的诱发因素有哪些

fù zhí jī qiào

sheath of rectus abdominis

腹直肌鞘基本概述

腹直肌鞘sheath of rectus abdominis，包裹腹直肌，前层有腹外斜肌腹直肌鞘边缘腱膜与腹内斜肌腱膜的前层愈合而成，后层由腹内斜肌腱膜的后层与腹横肌腱膜愈合而成。在脐下45cm以下，构成鞘后层的腹内斜肌腱膜的后层和腹横肌的腱膜，完全转至腹直肌前面，参与构成鞘的前层，所以此处缺乏鞘的后层。从后方观察腹直肌鞘时，可见后层的游离下缘为凸向上方的弧形线，称弓状线（半环线）[1]。此线以下的腹直肌后面直接与腹横筋膜相贴。

我们在14例腹直鞘的解剖中发现4例具有明显的双半环线（成尸一例仅左侧，一例仅右侧，一例两侧均存在;童量尸仅一例两侧存在）。其余皆为单半环线。从各标本的横切面上观察到其中段以上均为典型排列，而近半环线处腹内科肌键与腹横肌健纤维均相互交辙不易分离，这一事实与B.J.Asnon及C.B.McVay的观察是一致的，交藏的各层杆推的行程究竟如何，刻肉眼观察无法判断，故必须作组织切片进行确认。

腹直肌鞘（sheath of rectus abdominis）分前后两叶。前叶由腱膜形成，但其厚度在3个局部发生变化。上部最薄鞘仅由腹外斜肌腱膜一层构成;下部最厚，由三层扁肌肌腱全部构成;而中部则是真正的两层腱膜。后叶在4个不同平面由4种不同组织形成。在脐周围的平面，由两层腱膜形成与鞘前叶构成相同;在脐与剑突间的平面，有部分腹横肌加入;在剑突下部分的平面为软骨（肋软骨及剑突[2]）;脐与耻骨联合间以下的平面，腱膜移行于前叶同时形成弓状线arcuate line，后叶由腹横筋膜构成。肌鞘的内侧形成白线（linea alba），在脐下白线是名符其实的线状，在脐以上白线形成一带，宽约半寸或更多。在鞘的外侧形成半月线（linea semilunaris），与腰椎横突尖及输尿管处于同一垂线上。

这得从怀孕说起了。

为了给一天天长大的胎宝宝更舒适的环境，在孕期激素及其他因素的作用下，妈妈的腹部两侧的腹直肌（一对长而扁的肌肉）会被拉开并向两侧分开。

产后，随着激素恢复到孕前水平，腹直肌分离的情况会逐渐恢复（大约需要1~2个月）。

如果产后3~6个月还没有恢复，那就需要一定的治疗了。有研究表明，大约仍有40%的妈妈在产后6个月时还存在腹直肌分离的症状。

那怎么知道自己的腹直肌有没有分离?分离严不严重?有个简单的方法，妈妈用自己的手指就能测。

1.仰卧平躺，放松身体，两腿弯曲。

2.头肩微微抬高，把手放到肚脐上方，指尖下压。

3.头肩抬高的时候，腹部肌肉会往中间收缩，如果发现肌肉收缩时有两个手指以上的间隙，那就是腹直肌分离了。

4.多试几处，不同的地方，肌肉分离的情况可能也不一样（有的地方会更宽）。

如果出现了腹直肌分离，在肌肉闭合之前，是不建议进行任何剧烈活动和腹部运动的，否则可能会受伤。譬如仰卧起坐啊、俯卧撑啊就先不要做了哈，这些动作会使腹直肌弯曲。也不要猛地站起和坐下，宝宝也少抱抱，免得伤到核心肌群[3]。

一般来说，在腹直肌自行闭合的同时，我们也可以通过锻炼来辅助矫正。

第1步：平躺，放松身体，吸气

第2步：双手放在腹部，缓缓抬高头部，呼气

第3步：用手指将两侧的腹部肌肉聚拢，并将肚脐向内按压，同时慢慢抬头

第4步：头部缓缓放下并吸气

每次做三到四组，每天做两次。

注意腹直肌康复锻炼不等于健身，需要在专业医生的指导下进行。

如果腹直肌分离超过了两指以上（不含两指），自行愈合的可能性是比较小的。但是哈，大部分妈妈的腹直肌分离都是可以通过锻炼得到改善的。

需要通过手术解决的，是那些分离程度达到了四五指，产后一两年还是老样子，这种情况就相对比较严重，需要及时就医，考虑手术。

医生会通过腹腔镜，沿着中线，把肌 *** 合在一起。如果腹直肌严重分离，可能就需要通过较大的切口进行手术了。

提个醒，如果打算再生的妈妈，对要不要做手术得仔细考虑考虑哟，因为做完手术后，腹部条件就可能不那么适合受孕了。

又是护理又是治疗的……说来说去，最好还是不要有这些病痛就好了嘛。那怎么做才能防患于未然呢?

很简单，两个字——锻炼

孕前就开始锻炼腹部肌肉可增加腹部肌腱的韧性。这不仅让我们的身体达到最佳状态，易于备孕;肌肉群受到锻炼，还能帮助我们更好胜任接下来的孕期;以及帮助我们在产后减去多余的体重。

另外，孕期也要注意锻炼。怀了孕是得小心翼翼，但也不是一动不动。

美国妇产科医师学会就指出，正常怀孕的女性每天要进行30分钟以上的非剧烈运动，譬如饭后散散步，孕期瑜伽……做一些不牵扯肚子的运动，可以缓解背痛和压力。常运动的妈妈产程进展也更快哦。

饮食控制也非常重要。孕期胡吃海塞，不仅不利于生产，对肚皮也是一个大负担。

腹股沟斜疝修补术
Repair of Indirect Inguinal Hernia
【适应症】
易复性和难复性斜疝均应行手术治疗。
有下列情况者不宜手术：
1．增加腹内压的因素未能解除或缓解者，如慢性咳嗽、顽固性便秘、排尿困难、各种原因所致的腹水、气腹未愈期间。
2．其他系统有严重疾病，全身情况不适于手术者，如严重的心力衰竭、晚期恶性肿瘤、 糖尿病等。
3．手术区域或全身存在感染。
4．婴儿腹肌可随身体的生长而渐强壮，故婴儿期腹股沟斜疝有自愈的可能，因此1岁以内的婴儿不主张手术。
嵌顿疝，时间短者，可以试行手法复位，若复位不成功，则行手术复位。
无论任何年龄，一旦发生绞窄疝，都应行手术治疗。
【术前准备】
1．患急性上呼吸道感染者，应先行控制症状以后手术。
2．术前1周戒烟，训练床上大小便。
3．术前排尿，使膀胱空虚，必要时可置尿管，以免手术误伤膀胱。
4．巨大疝，术前需卧床休息3天，使疝内容物还纳。局部组织疏松，减轻水肿，有利于术后愈合。
5．特殊巨大疝，腹腔脏器有一部分降入疝囊内，突出腹外。若估计手术不能将内容物完全还纳，术前可作气腹，以扩大腹腔。
6．绞窄疝，术前注意纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。输液，可给胶体液防止休克，剂量使用抗生素，防止感染。应在积极准备的前提下，尽早手术。
【麻醉】
可用局麻、硬膜外麻醉或全麻。局麻较理想，其优点是：麻醉效果好，并发症少，安全 可靠。术中可嘱病人增加腹压，以辨别斜疝和直疝。修补前后，嘱病人抬头或抬肩检测腹股 沟管后壁的强度和修补效果。
【体位】
平卧位，床脚略抬高。
【手术步骤】
1．切口：取下腹部斜切口，自腹股沟韧带上2cm处，与腹股沟韧带平行(图1)，一般上端超过内环2cm左右，下端至耻骨结节。
2．切开腹外斜肌腱膜：切开皮肤以后，切开皮下组织，注意结扎腹壁浅动、静脉和阴部外动、静脉的分支(图2)，直至腹外斜肌腱膜，暴露出腹股沟管浅环。于腹股沟管浅环和深环的连线上，沿腹外斜肌腱膜纤维走行的方向切开腹外斜肌腱(图2、3)。切口应略偏浅环 口的上方，以免伤及髂腹股沟神经。
3．寻找、切开疝囊：用2把止血钳夹起上下两片腹外斜肌腱膜，于其下面钝性分离，上片至显露出联合腱，下片至腹股沟韧带(图4)。注意分离下片时勿伤及髂腹股沟神经，可将此神经自腹内斜肌上分离出来(图4)，用止血钳自神经下将下片腱膜拉至神经下方，再将腱膜外翻，使神经被腱膜覆盖加以保护(图5、6)。
嘱患者增加腹压，于精索的前内侧可见隆起的疝块，纵行于此处切开提睾肌和精索内筋 膜，于精索的前内侧可见到灰白色疝囊(图6)，用有齿镊子提起疝囊，于两镊子之间纵行切 开疝囊(图7)，勿伤及疝内容物。扩大切口，示指伸入疝囊探查其内容物(图8)，大多为小肠、大网膜。
4．游离疝囊：示指伸入疝囊将疝内容物顶回腹膜腔，切口边缘用小止血钳提起，示指于疝囊内顶起疝囊，钝性轻轻将疝囊周围的精索组织分开(图8)。分离疝囊下方时，勿伤及输精管(图9)，直至疝囊颈部，即见到腹膜外脂肪。注意止血，以免手术后形成血肿。
5．高位结扎疝囊：用小止血钳将疝囊四周边提起，右手示指伸入疝囊进一步探查深环口的大小，也可以进一步确定是斜疝还是直疝(图10)。纵行切开疝囊，将疝囊周边的止血钳 向四周拉开，显露疝囊颈内面，于腹股沟管深环的深部即疝囊颈基底部内面，用4号线行荷 包缝合(图11)，注意疝囊内针距要小，疝囊外针距要大，这样才能收紧荷包不留腔隙，结扎缝线，关闭疝囊颈(图12)。可用7号线在荷包缝线上方0．5cm处再结扎一道，以防线结脱落。也可取7号线贯穿缝扎疝囊颈。缝扎完毕后，距结扎线结0．5cm处，将多余的疝囊切 除(图12)。此时疝囊颈残端可自行回缩至腹内斜肌深面，不必固定。也有人习惯将疝囊颈结扎线缝合固定于其前方的腹内斜肌上(图13)。
远端疝囊若较小，可以剥除；若较大，不必剥离，敞开不缝合，如有渗液，皮下组织可 以吸收。
6．修补斜疝：腹沟斜疝修补有多种方式，根据腹股沟管前后壁的薄弱程度，采取不同的修补方法，常用的有以下几种：
(1)Ferguson修补法：这种方法的特点是：于精索前将联合腱、腹内斜肌下缘与腹股沟韧带缝合，以增强腹沟管前壁。适合于儿童、青壮年患者腹股沟管后壁较完整的情况。用1 号线将切开的提睾肌和精索内筋膜缝合，修复精索(图14)。可再用1号线将提睾肌和腹内斜肌、联合腱间断缝合(图15)，以使腹股沟韧带与联合腱靠拢。
用7号线将联合腱、腹内斜肌下缘自下而上和腹股韧带间断缝合，一般缝3～4针，最下一针不可太紧，以能容一示指尖，以免过紧压迫精索。腹股沟韧带的缝线不应在同一纤维间隙，以免撕裂腹股沟韧带(图16)。再将腹外斜肌腱膜重叠缝合，重建腹股沟管浅环(图17、18)。
用1号线间断缝合皮下组织和皮肤(图19)。
(2)Bassini修补法：此法特点是加强腹股沟管的后壁，适合于青壮年或年老病人腹股沟管后壁缺损者。
寻找疝囊前先游离精索。左手示指自精索的内侧、耻骨结节的上方伸入精索的下面，将 精索和腹股沟韧带分离(图20、21)。取纱布条或橡皮管穿过精索(图22)，以备牵引之用。
用拉钩将腹内斜肌向上拉开，纵行切开提睾肌和精索内筋膜，显露疝囊，用镊子提起疝囊，纵行切开(图23)，左手示指伸入疝囊内将其顶起，钝性分离周围的精索组织直至疝囊颈(图24)，用4号线于颈部行荷包缝合，高位结扎疝囊(图25)。
将精索提起，暴露出腹横肌腱膜和腹横筋膜(图26)，用7号线将腹横肌腱膜连同腹横筋膜和腹股沟韧带自上而下行间断缝合(图27、28)，先不打结，缝完以后一起打结。注意在精索上端的内侧和外侧，缝合腹横筋膜，使扩大的腹股沟管深环缩小，以不压迫精索为宜。
将腹内斜肌弓状下缘、联合腱向腹股沟韧带牵拉、靠拢，测试其张力(图29)。若张力大，可钝性分离腹外斜肌腱膜的上片，显露出腹直肌鞘前层(图30)，此时可使张力缓解一部分。若仍不能使联合肌腱和腹股沟韧带靠拢，可于腹直肌鞘前层上做减张的纵行切口(图31)，每个长1cm，一般切8～10个小切口可使张力得以缓解(图32)。
用7号线自下而上将联合腱、腹内斜肌下缘和腹股沟韧带结节缝合(图33)。注意第1针要将联合腱、腹横肌腱膜、耻骨结节附近的骨膜和腹股沟韧带缝合在一起(图33)。
用7号线将腹外斜肌腱膜上下两层折叠缝合(图34、35)。将精索置于联合腱和腹外斜肌腱膜之间。
(3)Halsted修补法：此法亦为加强腹股沟管后壁的一种方法。适用于老年患者或腹股 沟管后壁明显薄弱者。将疝囊颈高位结扎后，除如Bassini法将腹横肌腱膜、联合腱和腹内 斜肌下缘缝合于腹股沟韧带上，还将上、下二叶腹外斜肌于精索下作间断缝合，将精索置于 腹外斜肌腱膜和皮下脂肪之间(图36)。一般将精索自腹外斜肌腱膜切口的上1/3拉出，注 意出口处不可过紧(图36)，用1号线间断缝合皮下脂肪和皮肤(图37)。
(4)Shouldice修补法：为多层加强疝修补或加拿大疝修补术。其重点在修复腹横筋膜， 加强腹股沟管的后壁。
开始的分离操作同前几种修补术。游离出精索以后用纱布条牵开，暴露出腹横筋膜(图 38)。切开并切除部分提睾肌，切开、游离疝囊，并于疝囊颈部行内荷包缝合高位结扎，切 除多余疝囊(图39)。自内环口至耻骨结节纵行切开腹横筋膜(图39)，并行分离形成上下两瓣。
用7号线将腹横筋膜的下瓣自耻骨结节上方开始缝于腹直肌鞘外侧的深面和上瓣腹横筋膜、腹内斜肌的深面(图40)。再自上而下将上瓣腹横筋膜和腹股沟韧带连续缝合(图41)。 再取7号线自内环处由上而下将腹内斜肌、联合肌腱缝于腹股沟韧带深部上(图42)，到耻 骨结节上方向回返转将联合腱和腹内斜肌与腹股沟韧带的浅部连续缝合(图43)。
用7号线将腹外斜肌腱膜与精索前结节缝合(图44)。缝合皮下组织和皮肤。
【术后处理】
1．一般处理：术后取平卧位。窝部加小枕使髋部屈曲，以减轻缝合的张力，减轻切口的不适和疼痛。
2．预防血肿，术后手术区用沙袋压迫24小时，用丁字带托起阴囊以免发生血肿。亦可 用冷敷。
3．防止腹内压增高：术后腹内压增高易致疝复发，故应首先防治上呼吸道感染，避免咳嗽；便秘者可口服缓泻剂，多食纤维素含量高的食物，使大便通畅。
4．防止感染：切口感染可致疝复发，除术中注意无菌操作以外，术后切口的处理亦较重要。
5．残余疝囊和液体的处理：先穿刺抽液，可反复穿刺，无效可行手术引流。
6．休息和劳动力恢复：疝修补较好，无张力，术后2～3天可下床活动。术后3周不可 剧烈活动，2个月可以恢复轻体力劳动，3个月可以恢复重体力劳动。
手术类型
FerguSon法
加强腹股沟管前壁。适用于腹横腱膜弓无明显缺损、腹股沟管后壁尚健全的儿童和年轻人的小型斜疝。 修补重点在腹横筋膜层次。自20世纪70年代有广泛应用趋势，适用于较大的成人腹股沟斜疝和直疝。