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（四）肺结核的鉴别诊断

时间: 2021-05-06 12:53:55 | 作者：白恒 | 来源: 喜蛋文章网 | 编辑: admin | 阅读: 109次

（四）肺结核的鉴别诊断

肺结核是一种由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，常发于免疫力低下的人群，如艾滋病患者、糖尿病患者、老年人和免疫抑制剂使用者。全球每年有近千万人感染肺结核，百万人死亡，严重危害人群健康。在我国传染类疾病中，肺结核发病和死亡数均排第二位。目前我国的肺结核发病率呈现上升趋势，一方面可能是因为艾滋病患者增多，免疫缺陷人群更易感染结核杆菌；一方面以学校为代表的小范围传染增加，仍需提高警惕。

结核病可分为结核分枝杆菌潜伏感染者、活动性肺结核与非活动性肺结核。结核分枝杆菌潜伏感染者没有肺结核临床症状，没有传染性；非活动性肺结核无明显症状，仅在胸部影像学检查时发现；活动性肺结核通常出现咳嗽、咳痰、咯血、盗汗、胸痛、疲乏等症状，部分患者伴有反复发作的上呼吸道感染。结核的肺部并发症包括气胸、支气管扩张、广泛性肺损伤、瘘、气管支气管狭窄、恶性肿瘤等。[1]肺结核的鉴别诊断需要综合①病史采集（主要了解有无肺结核接触史）②体格检查（观察临床表现）③胸部影像学检查④结核菌素皮试⑤实验室检查⑥支气管镜检查等方法，以免出现误诊。

（1）医生详细了解患咳嗽、咳痰、咯血、盗汗、胸痛、疲乏等可疑症状患者的传染病史，进行血常规检查、胸部影像学检查和实验室检查。肺结核患者血白细胞和中性粒细胞升高。

（2）胸部影像学检查发现肺部有异常阴影的患者，通过系统检查确定是否患肺结核，若难以确定可观察2周后复查。活动性病变胸片通常表现为边缘模糊不清的斑片状阴影，有中心溶解或空洞，或出现播散病灶。非活动性肺结核胸片表现为钙化、硬结或纤维化。再活动型肺结核通常表现为上肺叶(通常是尖段或后段)或下肺叶(通常为尖段)的局部浸润。疾病可以是单侧或双侧。炎症和组织破坏可能导致纤维化伴牵拉或肺门和纵隔淋巴结的肿大。[2][3]成人肺结核可能在肺部其他区域观察到肺叶或肺段的浸润，伴或不伴肺门淋巴结肿大、肺部肿块、小的纤维结节病变或胸腔积液。MRI可能观察到胸内淋巴结肿大、心包增厚以及心包和胸腔积液。[4]偶尔可能需要专门的胸片视角如前凸位以仔细评估肺尖或采用侧卧水平正位系列，评估是否存在胸腔积液。而在识别早期或隐匿性肺实质及淋巴结病变方面，CT扫描的敏感性高于X线平片摄影。肺结核的诊断通常不需要达到CT分辨率的影像。

肺结核中空洞约占40%，主要见于继发性肺结核，少数原发病灶也可形成空洞。肺结核空洞分为三类。①浸润干酪灶的空洞，为浸润病变内发生干酪性坏死后产生的空洞。洞壁较薄主要由增生的结核性肉芽组织构成，内壁为较薄层的干酪性物质。②纤维干酪空洞及干酪空洞，为结核球或干酪病灶发生的空洞，洞壁有较厚的干酪层及较薄的结核性肉芽组织和纤维包膜。结核球的纤维包膜完整。③纤维空洞，具有典型的干酪性坏死、结核性肉芽组织和纤维组织3层结构。纤维组织为空洞壁的主要成分，由于纤维组织的收缩与牵拉，空洞形态不规则。[5]

（3）细菌学检查，标本为痰、体液（血液、胸腔积液等）、脓液、灌洗液等。痰液细菌学检查是确诊肺结核的主要方法。等温微量热技术及爆轰纳米金刚石技术相结合，提高了阳性检出率，具有速度快、敏感度和特异度高等优点。涂片镜检阳性，分枝杆菌培养阳性，菌种鉴定为结核分枝杆菌复合群，表明可能患有肺结核。分子生物学检查是一项新技术，以半巢式全自动实时荧光定量PCR检测为例。半巢式全自动实时荧光定量PCR采用GeneXpert检测系统，可对结核分枝杆菌以及利福平耐药性进行检测，与传统的涂片检查相比灵敏度更高、速度快、适用标本多样。[6]

（4）病理学检查：穿刺物涂片检查、活组织病理学诊断。

（5）免疫学检查：结核菌素皮肤试验、γ-干扰素释放试验与结核分枝杆菌抗体检测实验。

（6）支气管镜检查：表现为黏膜充血、溃疡、糜烂、组织增生、形成瘢痕和支气管狭窄。支气管内镜超声引导下经支气管针吸活检术在纵隔及肺门淋巴结结核的诊断中发挥了越来越大的作用。

肺结核与其他肺部疾病临床表现相似，因此要注意鉴别。

（1）与慢阻肺区别

慢阻肺多表现为慢性咳嗽、咳痰，少有咯血。冬季多发，急性加重期可以有发热。肺功能检查为阻塞性通气功能障碍。胸部影像学检查有助于鉴别诊断。

（2）与支气管扩张区别

支气管扩张表现为慢性反复咳嗽、咳痰，多有大量脓痰，常反复咯血。轻者X线胸片无异常或仅见肺纹理增粗，典型者可见卷发样改变，高分辨CT能发现支气管腔扩大。

（3）与肺癌区别

肺癌患者多有长期吸烟史，表现为刺激性咳嗽、痰中带血、胸痛和消瘦等症状。胸部X线或CT表现肺癌肿块常呈分叶状，有毛刺、切迹。癌组织坏死液化后，可形成偏心厚壁空洞。运用宝石CT能谱成像的多参数定量分析可以鉴别肺癌和肺结核、肺炎性肿块和肺结核。[7]

（4）与肺脓肿区别

肺脓肿患者多有高热，咳大量脓臭痰。胸片表现为带有液平面的空洞伴周围浓密的炎性阴影。血白细胞和中性粒细胞升高显著。

（5）与细菌性肺炎区别

细菌性肺炎患者血清降钙素原水平明显高于肺结核患者。血清降钙素原在临界值为0.20 ng/ml时，对达到SIRS水平的细菌性肺炎及肺结核患者具有良好的鉴别诊断价值。[8]

（6）与发热性疾病区别

伤寒发热常呈稽留热，皮肤玫瑰疹，通过血、尿、便的培养检查和肥达试验可确诊。败血症起病急，发热特点为寒战、弛张热型。白血病有发热、肝脾大、明显出血倾向，骨髓涂片有助于诊断。

参考

  1. ^结核病分类WS 196—2021[J].中国感染控制杂志,2021,17(04):367-368.
  2. ^Restrepo CS, Katre R, Mumbower A. Imaging Manifestations of Thoracic Tuberculosis. Radiol Clin North Am 2021; 54:453.
  3. ^Lewinsohn DM, Leonard MK, LoBue PA, et al. Official American Thoracic Society/Infectious Diseases Society of America/Centers for Disease Control and Prevention Clinical Practice Guidelines: Diagnosis of Tuberculosis in Adults and Children. Clin Infect Dis 2021; 64:e1.
  4. ^De Backer AI, Mortelé KJ, De Keulenaer BL, Parizel PM. Tuberculosis: epidemiology, manifestations, and the value of medical imaging in diagnosis. JBR-BTR 2006; 89:243.
  5. ^马大庆.肺部空洞影像的鉴别诊断[J].中华放射学杂志,2004(01):7-9+14.
  6. ^结核病临床诊治进展年度报告(2021年)(第一部分结核病临床诊断)[J].中国防痨杂志,2021,35(06):405-426.
  7. ^王丽杰,马继文,王永丽,余莹莹,文智.能谱CT鉴别诊断孤立性肺结节或肿块的价值[J].中国临床医学影像杂志,2021,28(04):245-249.
  8. ^尹义平,胡苏萍,杨澄清,李雪英.降钙素原在细菌性肺炎及肺结核中的鉴别研究[J].临床肺科杂志,2021,18(05):786-788.
文章标题: （四）肺结核的鉴别诊断
文章地址: http://www.xdqxjxc.cn/jingdianwenzhang/105659.html
文章标签：医学  呼吸病学  科普
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